7.- Catéteres endovasculares en Neonatología
Abril 2015
7.- Catéteres endovasculares en Neonatología
Introducción
Los catéteres endovasculares de uso frecuente en las unidades neonatales se clasifican en:
Catéter venoso:
Periférico: vía venosa periférica
Central:
Catéter central insertado periféricamente
Catéter de inserción central : no tunelizado, tunelizado, con reservorio.
Catéter venoso umbilical.
Catéter arterial:
Línea arterial
Catéter arterial umbilical.
Indicaciones del uso de catéteres
Vía venosa periférica :
Necesidad de administrar fármacos y/o fluídos por no más de 72 hrs.
Necesidad de administrar hemoderivados.
Necesidad de administrar fluídos con osmolaridad menor a 800 mOsm/L.
Vía venosa central:
Necesidad de administrar fluídos con osmolaridad mayor a 800 müsm/L.
Necesidad de terapia prolongada (mayor a 6 días).
Necesidad de administración de drogas de uso central, por ejemplo, drogas vasoactivas.
Necesidad de exanguineotransfusión.
Catéter arterial:
Necesidad de monitorización continua de la presión arterial.
Necesidad de toma de exámenes frecuentes.
Complicaciones y tratamiento por cada tipo de catéter
I.- Vía venosa periférica
Las complicaciones de la vía periférica son : flebitis, mal funcionamiento, extravasación e infección.
La recomendación para su uso incluye la inspección frecuente del sitio de punción y del trayecto de la vena puncionada adecuada sujeción e inmovilización, empleo de sello transparente.
Frente a cualquier complicación la vía venosa debe ser retirada.
La ocurrencia de extravasación de reconocidos irritantes .
Pudiese emplearse hialuronidasa.
II.- Catéter central insertado periféricamente
La inserción del catéter debe permitir que su punta se ubique fuera del corazón. La determinación del lugar de ubicación de la punta del catéter puede realizarse por medios radiográficos o por ecografía. Para el control radiográfico de la posición de la punta del catéter es necesario que se realice la radiografía con el miembro superior en aquella posición que genere un máximo desplazamiento del catéter:
| Vena | Articulación hombro | Articulación codo |
| Basílica | Aducción | Flexión |
| Cefálica | Abducción | Flexión |
| Axilar | Aducción | --------- |
Las complicaciones de este tipo de catéteres son: trombosis, la que debe ser evaluada a través de angiografía o ecografía doppler y obstrucción.
En el primer caso se debe determinar, caso a caso, la necesidad y el tipo de tratamiento y en el último caso, el catéter debe retirarse.
Una complicación muy importante es la infección asociada a catéter central. Los criterios diagnósticos para toda infección del torrente sanguíneo:
Presencia de un dispositivo endovascular central por un mínimo de dos días calendario antes del inicio del cuadro.
Presencia de dispositivo endovascular in situ al momento del diagnóstico o el día previo.
Paciente tiene al menos uno de los siguientes signos : fiebre, hipotermia, apnea o bradicardia + presencia de hemocultivo con microorganismo que no está relacionado con una infección en otro sitio o microorganismo comensal en dos o más hemocultivos separados ó
Hemocultivo con un reconocido patógeno que no está relacionado con una infección en otro sitio
Deben tomarse en consideración los siguientes elementos:
Se acepta adecuado que los cultivos estén separados por un período de hasta dos días calendario.
Se acepta que las muestras separadas se realicen en dos puntos distintos o accesos separados en el mismo sitio, por ejemplo dos lúmenes o dos tomas en el mismo lumen.
El cultivo de la punta de catéter no debe utilizarse para este diagnóstico.
Si existe ocurrencia de un hemocultivo positivo y signes locales de compromiso, también se considera una ITS ( infección del torrente sanguíneo).
Herramientas para la prevención de ITS asociadas a catéter
En la inserción del catéter
Establecer un kit de línea central o cartilla que consiere todo lo necesario para el procedimiento. IB
Realizar lavado de manos con jabón antiséptico antes y después de palpar los sitios de inserción así como antes y después de colocar la vía central. IA
Utilizar la mayor cantidad de precauciones de barrera (ropa y guantes estériles, mascarilla quirúrgica, gorro y sabanas estériles). IA
Desinfectar el área con antisépticos apropiados (clorhexidina 2% o alcohol 70°) antes de la inserción. IA
Emplear una cobertura semi permeable transparente o gasa estéril para cubrir el punto de inserción. IA
Utilizar un equipo especializado en instalación y mantenimiento de catéteres. IB
En la mantención del catéter
Realizar lavado de manos con jabón antiséptico antes y después de acceder al catéter o cambiar la cobertura. IA
Evaluar diariamente el sitio de inserción valorando signos de infección e integridad de la cobertura. Si ella está húmeda, sucia o ausente, cambiar asépticamente y desinfectar la piel adyacente con un antiséptico adecuado. IB
Mantener técnica aséptica al cambiar bajadas de suero y en todo momento en el que se abra el sistema. IA
Revisión diaria de necesidad de catéter. Remover si no es necesario. IB
Adicionar heparina 0,5 U/mi en ALPAR. IA
Minimizar los puertos de acceso. IA
Indicaciones de retiro del catéter central insertado periféricamente :
Término de la necesidad de fluidoterapia, farmacoterapia o fluidos con alta osmolaridad.
Infección torrente sanguíneo con cuadro séptico grave.
Infección del torrente- sanguíneo por s. Aureus, Cándida y gram negativos no entéricos. .
Presencia de hemocultivos persistentemente positivos en infección por s. Coagulasa negativo.
Obstrucción del catéter.
III.- Catéter venoso umbilical
Se introduce por el muñón umbilical a través de la luz de la vena umbilical. La punta del catéter debe quedar en la unión entre la vena cava inferior y la aurícula derecha. La profundidad de inserción del catéter se puede determinar por fórmulas o gráficos. (fórmula: 1,5 x kgs peso + 5,5 cms). Es importante determinar radiográficamente la posición de la punta del catéter pues una mala posición puede determinar graves complicaciones (necrosis hepática, hipertensión portal). Son contraindicaciones para su uso, la presencia de defectos de la pared abdominal, peritonitis y onfalitis. Su uso puede determinar el desarrollo de trombosis, sin embargo, la mayoría de ellas son asintomáticas. Ocurre infección del torrente sanguíneo asociada a catéter umbilical venoso en un 3 a 8%.
Recomendaciones para un adecuado manejo del catéter :
Retirar y no reemplazar CVU ante signos de infección asociada a catéter o trombosis. 11
Maximizar las medidas de asepsia al momento de la instalación del catéter. IB
No emplear ungüentos antibióticos en la base del cordón. IA
Retirar el catéter una vez que ya no sea necesario. No dejar más de 14 días si se ha manejado en forma estéril. 11
Reemplazar por otra vía si el catéter está mal funcionando. 11
IV.- Catéter Arterial umbilical
Catéter endovascular que se inserta en el muñón umbilical a través de una de las dos arterias umbilicales. La posición óptima es sobre el diafragma, en la Ao descendente a nivel de T9-T7. La profundidad de la inserción puede determinarse por fórmulas: 3 x kg + 9 cms o gráficos estandarizados. Las complicaciones del uso de este tipo de dispositivos incluyen: eventos isquémicos, trombosis e infecciones dentro de las más frecuentes.
Recomendaciones para su uso son:
Retirar y no reemplazar CAU ante signos de infección asociada, insuficiencia vascular de EEll o trombosis. 11
Maximizar las medidas de asepsia al momento de la instalación del catéter. IB
No emplear ungüentos antibióticos en la base del cordón. IA
Adicionar dosis bajas de heparina (0,25 a 1 U/mi) a una infusión continua. IB
Retirar el catéter una vez que ya no sea necesario. No dejar más de 5 días. 11
Reemplazar por otra vía si el catéter está mal funcionando. 11
Nota
En casos especiales, relacionado a RN con cardiopatías congénitas que requieran algún procedimiento invasivo, NO está recomendado la manipulación del cordón umbilical (instalación de catéteres).
Bibliografía
Vascular access in the neonate. Thierry Detaille, MD, Thierry Pirotte, MD, Francis Veyckemans, MD. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 403-418.
lntravascular Catheter Complications in the Neonatal lntensive Care Unit. Marcus C. Hermansen, MD, Mary Goetz Hermansen. Clin Perinatol 32 (2005) 141-156.
Central venous catheters in premature babies: radiological evaluation, malpositioning and complications. Giampiero Beluffi, Gianfranco Perotti, Chiara Sileo, Paola Fiori, Tiziana Figar, Mauro Stronati. Pediatr Radial (2012) 42:1000-1008
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